취업지원 집단상담프로그램 참여 신청서

프로그램	□기본과정 기 □심화과정 기 □결혼이민과정 기
성 명 (결혼이민자:비자)		생년월일
주 소
전화번호		결혼유무	□미혼 □기혼 □기타
최종학력	(재학/중퇴/졸업)	경력단절기간
최종직업		실업급여	□예 □아니오
희망직업		국민취업지원제도	□예 □아니오
참여경로	□현수막 등 광고 □전단지 □인터넷 □유관기관 □주변소개 □휴대폰 문자서비스 □기타( )
자 격 증	운전가능(□유,□무)
확인사항				예	아니오
1. 현재 취업(고용보험 가입) 한 상태여부
2. 자영업(사업자등록 보유) 여부
3. 최근 1년간 고용노동부 또는 다른 여성새로일하기센터 집단상담프로그램 참여 여부
위 내용이 사실임을 확인하며 집단상담프로그램에 성실히 참여하겠습니다. 년 월 일 신 청 인 (서명) 여성가족부·고용노동부 지정 시흥여성새로일하기지원본부장 귀하

개인정보 수집･이용 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢여성의 경제활동 촉진과 경력단절 예방법 시행령｣ 제9조 및 ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집 및 이용)에 의거 여성새로일하기센터 「집단상담프로그램」 신청 시 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집하고 있으며, 이에 대한 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보의 수집･이용 목적 : 여성새로일하기센터 「집단상담프로그램」 참여자 선정·관리, 사업실적·성과평가 등 정책자료로 활용

□ 개인정보의 수집 방법 : 여성새로일하기센터 「집단상담프로그램」 참가신청서(서류 및 전산망)에 입력된 항목에서 추출

□ 수집･이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 정부재정지원사업 참여여부

□ 개인정보의 보유･이용 기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 항목에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다.  다만, 동의하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있습니다.

※ 개인정보 수집･이용 동의/미동의 자필 서명란

성명	수집･이용	서명
	□동의 □미동의

년      월       일

시흥여성새로일하기지원본부장 귀하