	2021년
광주시청소년수련관 공공청소년수련시설프로그램
❝청소년 성(性)장 크리에이터❞ 참가신청서

※ 해당하는 곳에 ∨표시 해 주세요.
성명		성별	□ 남 / □ 여
주소	※ 동 / 읍 /면까지만 기재	연락처
E-mail	@	생년월일
소 속 (학교, 단체 등)	※ 학교를 다니는 청소년은 학교 학년을 표기 / 학교를 다니지 않는 청소년은 나이만 표기
유의사항	(알레르기, 지병유무, 제한음식물 등)
보호자 성명 (관계)	(관계 : )	보호자 연락처
◈ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 ◈
※ 광주시 청소년수련관에서는 개인정보보호를 중요시하며, “개인정보보호법”에 관한 법률을 준수하고 있습니다.
1) 개인정보보호법에 의하여 개인정보 수집에 동의합니다. □ 예 □ 아니요 [사용용도 : 활동정보제공, 야외활동 참가자 보험, 자원봉사확인서 발급 등] 2) 광주시 청소년수련관에서 제공하는 청소년활동 프로그램 중 본인의 초상이 사진, 영상에 기록될 경우 향후 서비스와 프로그램 안내 및 정보활동에 이용될 수 있음에 동의합니다. □ 예 □ 아니요 3) 본인은 위 청소년의 보호자로서, 청소년들의 자발적 의지 및 의사에 기본을 두는 광주시 청소년수련관 공공청소년수련시설 프로그램을 이해하고, 연간 활동함에 동의합니다. □(체크) 보호자 성명( ) ※ 본인은 모든 내용에 대하여 숙지하였으며, 자발적인 참여의사로 2021년 광주시 청소년수련관 공공청소년수련시설프로그램 모집에 지원합니다. 2021년 월 일 신청인 :
광주시 청소년수련관장 귀하

자 기 소 개 서
자기소개	※ 자신의 장단점 / 특기 / 성격 / 좌우명 등 구체적으로 작성
지원동기
참여 각오 및 포부	※ 만약 청소년 성장 크리에이터로 선발될 시 어떠한 마음으로 활동할 것인지 각오와 포부를 작성
활동경력	※ 관련 분야(영상 크리에이터, 성교육 참여 등)의 활동내용 작성

	2021년
광주시청소년수련관 공공청소년수련시설프로그램
❝청소년 성(性)장 크리에이터❞ 참가신청서(단체용)

동아리명			소 속 (ex:학교,연합)
활동분야			창립일자
구성목적			회 원 수
대표자	성 명		부대표자	성 명
	연락처			연락처
	이메일			이메일
활동경력
◈ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내 ◈
※ 광주시 청소년수련관에서는 개인정보보호를 중요시하며, “개인정보보호법”에 관한 법률을 준수하고 있습니다.
1) 개인정보보호법에 의하여 개인정보 수집에 동의합니다. □ 예 □ 아니요 [ 사용용도 : 활동정보제공, 야외활동 참가자 보험, 자원봉사확인서 발급 등 ] 2) 광주시 청소년수련관에서 제공하는 청소년활동 프로그램 중 동아리 회원의 초상이 사진, 영상에 기록될 경우 향후 서비스와 프로그램 안내 및 정보활동에 이용될 수 있음에 동의합니다. □ 예 □ 아니요 3) 본인은 위 청소년의 보호자로서, 청소년들의 자발적 의지 및 의사에 기본을 두는 광주시 청소년수련관 공공청소년수련시설 프로그램을 이해하고, 연간 활동함에 동의합니다. □(체크) 동아리대표 보호자 성명( ) ※ 본인은 모든 내용에 대하여 숙지하였으며, 자발적인 참여의사로 2021년 광주시 청소년수련관 공공청소년수련시설프로그램 모집에 지원합니다. 2021년 월 일 동아리 대표 :
광주시 청소년수련관장 귀하

동아리(단체) 소개서
동아리명
동아리 소개	※ 동아리 목표, 구성목적 등 자유롭게 기술
활동경력	※ 관련 분야(영상 크리에이터, 성교육 참여 등)의 활동내용 작성
참여각오 및 활동포부	※ 만약 청소년 성장 크리에이터로 선발될 시 어떠한 마음으로 활동할 것인지 각오와 포부를 작성

동아리(단체) 회원현황
No.	성명	성별	소속 (학교 등)	학년	연락처	주소 (동/읍/면까지만 기재)
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- 성명, 성별, 소속(학교), 연락처, 주소 필수 표기

- 회원수가 많을 시, 본 서식을 여러 장 기재

- 비학생일 경우, ‘소속(학교 등)’ 란에 ‘비학생 또는 소속단체’ 표기